空調風神服

ユーザー登録入力フォーム

ユーザー情報

お名前

（姓）
（名）
（例）佐藤　太郎

お名前（フリガナ）

（姓）
（名）
（例）サトウ　タロウ

郵便番号

（例）7202124

住所

（例）広島県福山市神辺町川南1110-1

電話番号

（例）084-963-1112

ＦＡＸ

（例）084-963-2562

メールアドレス

（例）mail@exsample.co.jp
※メールアドレスご登録の方にはユーザー登録完了通知が配信されます。

品番（バッテリー）

※バッテリーの品番を選択時はシリアル№を必ず入力してください。

シリアルＮＯ
（バッテリー）

                                                                                                                                                                                
※S/Nから始まる8桁もしくは11桁の番号(一度に60件まで登録できます)

品番（ファン）

シリアルＮＯ
ロット番号
（ファン）

                                                                                                                                                                                

ご購入日

（例）20120101

ご購入先情報

店舗名

（例）株式会社サンエス

郵便番号

（例）7202124

住所

（例）広島県福山市神辺町川南1110-1

電話番号

（例）084-963-1112

ＦＡＸ

（例）084-963-2562

メールアドレス

（例）mail@exsample.co.jp

アンケート

１．どちらに使用されますか？

空調風神服 雷神服 その他

２－１．使用目的を選択してください。

建設業 流通業 小売業 製造業 自営業 食品製造業 農作業 レジャー その他

２－２．作業内容を簡潔に説明してください。

３．使用場所をお選びください。

屋　内 屋　外

４．その他何かあればご記入ください。